منو
هدف مطلوب معاینه فیزیکی تعیین این امر است که اگرمشکلی وجود دارد ،آن چیست نتایج معاینه طرح تشخیصی را برقرار خواهد کرد،رهیافت درمانی را فراهم میکند وپیش آگهی را فراهم میکند و پیش آگهی را ایجاد میکند.
ماهیت مشکلات طب داخلی همیشه اجازه نمیدهد که هر نشانه ی ملموس در معاینه ی فیزیکی بطور خود به خود یا بسرعت به امر تشخیص وپیش آگهی منجر شود واقع بینانه تر آنکه روند معاینه،آزمایشگات اختصاصی یا روش هایی که بایستی انجام شود تا تشخیص یا تلاش های درمانی تایید شود را دیکته میکند قواعد خودی دامپزشک در مورد وسعت معاینه فیزیکی برحسب تجربه،زمان،کارآیی و کمک های فرعی تشخیص که در دسترس هستند،هدایت می شود.یک معاینه کامل وجامع برای هر بیمارممکن است عملی نباشد،بخصوص در کار خصوصی یا موقعیت کار دانشگاهی.در این موارد دامپزشک بایستی با تاریخچه مقتضی و یک معاینه ی فیزیکی درخور که متوجه شکایت ارباب رجوع است برای بررسی موارد مورد شکایت صاحب دام آماده شود(برای مثال معاینه از طریق راست روده برای ارزیابی مورد پنومونی نیاز نیست.)
آمادگی در زمان اولین مواجهه با صاحب دام وبیمار با نظام نگهداری پیشینه آغاز خواهد شد معمولا پرونده های سیار قابل استفاده تر از ورقه های صحرایی و درمانگاه شامل قصابی انتخاب شده برای آدرس و شماره تلفن ارباب رجوع یا نماینده ی آن هستند یک قسمت برای علائم مشخصه هویت کامل(نام،جنس،نژاد،رنگ وسم)بعلاوه ورژن تخمین زده شده باید فراهم شود.
اگر بیمار آسم ندارد(مثل کره اسبها)بایستی با نام مادر و تاریخ تولدفهرست شود(برای مثالPolly tee87)از نام پدر نباید استفاده شودچون بیش از یک کره در سال از یک نریان انتظار میرود.هرگاه مادیان های دیگرچندکره از یک مادریا انتقال جنبن بوجودآورند یک روش جدید نامگذاری شناسایی باید بکار گرفته شود(شکل1-2نمونه ی ورقه ی پذیرش که حاوی بخش های تاریخچه ومعاینه ی فیزیکی است.)
اگر حیوان بیمه شده است،این امر باید ترجیحا با شماره تلفن بیمه گر مستند شود.ارباب رجوع مسئول است که نماینده شرکت بیمه را در هر زمان که حیوان بیمه شده تلف شود یا به بیماری مبتلا شودکه نیاز به معاینه دامپزشکی دارد آگاه نماید اگر بیمار بیمه شده است باید توجه داشت که لازمه شغلی دامپزشک است که بطور مستقیم با شرکت بیمه ارتباط برقرار کند،به ویژه در مورد بیماریهای کشنده همچنین هرگاه بی هوشی عمومی اعمال جراحی یا کشتن حیوان ضرورت یابد.اجازه ی شرکت بیمه لازم است.هر موقع که کشتن دام درخواست میشود ،شرکت بیمه ممکن است نیاز به رای دامپزشک هم ردیف دیگری داشته باشد اگر یک نماینده ی بی واسطه شرکت بیمه نتواند فورا در تماس باشد،دامپزشک بایستی قضاوت حرفه ای را با تقبل مسئولیت به منظور تصمیمی انسانی یا بحرانی اجرا نماید.ارباب رجوع یا نماینده ی بیمه باید با تصمیم دامپزشک موافق باشند وتمام مکاتبات واطلاعات مربوط بایستی در پیشینه ی طبی مستند شود.اگر کالبدگشایی انجام می گیرد ترجیحا بایستی درحضور دامپزشک دیگری از یک درمانگاه دیگر باشد(جدول1-2فهرست اختصاری انواع بیمه ارائه شده برای تک سمی است).
تاریخچه ی طبی بایستی درجهت مشکل درمانگاهی تنظیم گردد.بهداشت گله،اصطبل یا دامداری برحسب برنامه واکسیناسیون وکنترل انگل بطور خلاصه ترسیم میشود.نحوه ی تغذیه از جمله محیط چریدن،برنامه غذایی در جایگاه یا اصطبل ومشکلات درمانی در رابطه با دام های دیگر محل که ممکنست با شکایت دستجمعی دامداران تطبیق کند،باید معین شود.
در رابطه با نوزادان تاریخچه تولید مثل وزایمان مادیان در برقراری یک تشخیص به موقع مهم است هرگونه مخاطره در آبستنی،زایمان،اختلالات جفت یا شیرواری بایستی سوال شود وهرگونه مشکل در آبستنی های قبلی اطلاعات تاریخچه ای مهمی تلقی میشود
تعیین داروهای استفاده شده قبل از بستری کردن در تشخیص این که آیا از داروهای مبهم کننده ی علایم (masking)استفاده شده است.کمک خواهد کرد ناتوانی درمان طبی میتواند به انتخاب مناسب تر طرح درمانی در ابتدا کمک کند.غالبا داروهای مسکن با آرام بخش برای اهداف مسافرت یا بارکشی استفاده می شوند.این داروها می توانند سبب علایم بالینی کاذب بی حالی ،ضعف وعدم تعادل شوند.در بیشتر موارد باربر یا حمال از داروهای استفاده شده یا مشکل بیمار مطلع نیست.
هر یک از مشکلات بیمار براساس عواملی چون تاریخچه درمانگاهی شروع بیمار،مصرف آب وغذا،تب وکاهش کارآیی باید تعیین شود.دراصل دامپزشک باید بطور موثر مشکلات موجود را هدف خود قراردهد.
وسعت معاینه ی فیزیکی تابع محیطی که معاینه درآن انجام می گیرد(صحرا در مقابل درمانگاه)وسایل قابل دسترس و دستیارانی خواهد بود که بمنظور مقید کردن واهداف عملی حضور دارند.دربیمارستان دامپزشک باید به هرمقدار ممکن از وسایل فهرست شده در تابلو صفحه بعد را دسترسی داشته یا در اختیارش باشد.
برگه ی معاینه فیزیکی فهرستی منظم از اعضاء دستگاه ها را برای ارزیابی فراهم میکند(شکل1-2)علایم حیاتی(درجه حرارت ،نبض ومقدار تنفس)بایستی در صورت امکان در حیوان”آسوده و آرام”بررسی شوند.یافته های غیرطبیعی در فضاهای مهیا شده ی مناسب،معمولا در زیرفهرست نشان گذاری دستگاههای بدن توصیف می شوند.استفاده از شماره مشابه برای هر دستگاه بدن در سراسر روند معاینه وشناخت مشکل برای بخاطر آوردن مورد در آینده مفید است.بویژه اگر کامپیوتر بکار رود یا انتظار میرود که در کار استفاده شود.با کامل شدن معاینه مشکلات عمده ی شناخته شده فهرست میشود وآزمایشات متناسب میتواند درخواست شود بندرت تشخیص نهایی در زمان معاینه ابتدایی تکمیل میشود.تشخیص نهایی نشانگرآخرین ارزیابی است وبایستی در زمان مناسب ارائه شود(مثلا هنگام مرخصی از بیمارستان)
ارزیابی کلی از بیمار تک اسمی از دور بایستی انجام شود مشاهدات اولیه از وزن بدن وضعیت ایستادن (posture)ضعف،بی حالی،عدم هماهنگی،لنگش وعدم تقارن استخوانی-عضلانی از فاصله دور راحت تر مشاهده میشود.
پیشینه ها(ورقه های درخواست و ورقه معاینه)
دماسنج(از نوع طبی)
ساعت یا عقربه ثانیه شمار
گوشی پزشکی
لواشه
دستکش های معاینه راست روده ای و لیز کننده ها
لوله بینی-معدی
چاقوی سم وآزمایشگرها
افتالموسکوپ
اتوسکوپ
اندوسکوپ
ماشین الکتروکاردیوگرام(ECG)
اولتراسوند
فشارسنج عقربه ای ودوپلر(دم یا اندام حرکتی)
خدمات فرعی
خدمات رادیولوژی
مشاوره اولتراسوند
خدمات آزمایشگاهی
معمولا پوست و ضمایم به سرعت برحسب نوع،توزیع وتعداد جراحات ولایه های درگیر محل ارزیابی میشود.(برای مثال توده ای ندولی وبرجسته بدون درد جلد وزیر جلد را در وسعت3*6*2درگیر نموده است)این نوع جراحت به سهولت برای معاینه سطحی قابل دسترس است.با وجود این ضایعات نامشهودی چون پتشی واگیموز در جلد نمیتواند مشاهده شود چون پوشش مویی و رنگدانه حتی جراحات مشهودی چون پوپورا(Purpural)را که در گونه انسان وخوک دیده میشود،پنهان میکند.دراین موارد غشاهای مخاطی بعنوان گسترده ای از دستگاه پوست و ضمائم بایستی معاینه شود اگر جراحات مشهود ومتعدد پوست وجود دارد معمولا با ترسیم تصویر اسب و وارد نمودن اطلاعات باید توزیع جراحت در نقاشی از جمله دوسمت اسب ثبت گردد(فصل11 معاینه بیماری پوست را نگاه کنید) اختلالات عمومی وظاهری(مثل آنازارک)ممکن است بصورت جراحاتی که در آنها احتمالا بیش از یک دستگاه بدن درگیراست مدنظر قرار گیرند(جلد و گردش خون)
معمولا برای متخصص داخلی ارزیابی دستگاه استخوانی-عضلانی شامل معاینات سطحی(cursory) محل و ظاهر روندهای بیماری است.لنگش های ارجاع شده معمولا توسط جراح ارزیابی میشود اگرچه هر دامپزشک باید به روش بلوک عصب برای تشخیص(مثلا تورم لایه مورق سم) وبزل مفصلی(مثلا تورم مفصل عفونی در کره اسب)ویافته های رادیوگرافی آشنا باشد.اگر تورم لایه مورق سم وجود دارد دامپزشک باید قادر باشد پیش آگهی درمانگاهی را برحسب درجه بندی ابل(Obel grading)وملامه تاج سم برای تعیین سندرم سینکر(Sinker)جابجایی انگشت نهایی افزایش دهد.
ارزیابی دستگاه گردش خون با تعداد ضربان قلب،ریتم و حضور هرگونه صدای اضافی قلب آغاز می شود.رنگ غشاء مخاطی ،زمان پر شدن مویرگی ،پرخونی عروق صلبیه ،تغییرات قابل لمس در دمای گوش و انتهای بدن،نبض وداجی و خیز زیر جلدی گوده گذار معمول ترین معیارهای مشهود معاینه فیزیکی دستگاه گردش خون هستند.قلب باید در هر دو طرف گوش داده شودوصداهای اضافی قلب درجه بندی شود و برحسب محل دریچه ومرحله دوره قلبی توصیف گردد.در آریتمی ها معمولاالکتروکاردیوگرافی درخواست می گردد.مگر در یافته متداولی چون بلوک نوع دوم در اسب فاقد نشانه ی بالینی معمولا بلوک نوع دوم قلب در اسب های سالم با ایجاد هیجان در اسب توسط حرکت ناگهانی قطع می شود.علاوه بر تقاضایECGبررسی اولتراسونیک قلب و پریکارد وارزیابی داخل راست روده ای آئورت خلفی وسرخرگ ایلیاک برای جراحات ترومبوزی داخل حفره شکم میتواند مورد استفاده قرارگیرد.اگر سنجش عملی فشار خون مورد نیاز است از فشار سنج برای فشار ورید مرکزی یا یک فشار سنج عقربه ای همراه دوپلر اولتراسوند روی قاعده دم در بالغین و دم یا سطح داخلی ساعد(اندام حرکتی قدامی)در کره ها استفاده می شود.
دستگاه تنفس از نظر اهمیت اندازه گیری تعداد و رنگ غشاء مخاطی مشابه دستگاه گردش خون است.گوش کردن باید در هر دو مجاری فوقانی(حفره ی حنجره و نای)ومجاری تحتانی انجام پذیرد.جریان هوای بینی با مرطوب کردن دست ها و نگهداری آرام آنها روی منخرین میتواند تعیین شود به این ترتیب هم تساوی و هم شدت حرکت هوا می توانئد ارزیابی شود.استشمام هوای تنفسی برای بوی عفن یا نکروز(Ozena)اهمیتی مشابه موارد بالا دارد.بررسی مجاری فوقانی توسط آندوسکوپ باید در یافته های غیر طبیعی بالینی به معاینات اضافه شود.از چراغ قوه برای مشاهده مجاری داخل بینی می توان استفاده نمود(مخاط دایره ی میانی).
تفسیر صداهای ریوی در جای دیگری توصیف شده است و دامپزشک باید تلاش کند تا همه ی نواحی قفسه سینه را در دو طرف گوش کند و یافته ها را از نظر موضع وفقدان صداها و مرحله درگیر در تنفس ثبت کند.دقه یک اسب معتبر درمانگاهی است و در آبسه ها مشکوک،تومور یا موارد تراوش پرده جنب بایستی انجام شود.یک چکش دقه و قاشق غذاخوری تنها وسایل مورد نیاز است اگرچه بعضی دانپزشکان در دقه مستقیم سینه با انگشت ماهر هستند.دقه کردن در کره اسب ها با قراردادن یک گوشی در یک طرف سینه و دقه طرف مقابل با دست تا رسیدن به پشت حیوان انجام میشود.
اولتراسوند ارزیابی حفره سینه را دگرگون کرده است.پنومونی نامشهود،آبسه و تراوش پرده جنب را به سرعت نشان میدهد ویافته های قطعی ملموس است.متاسفانه آشنایی دامپزشکان به تفسیر یافته های حفره ی سینه بطور مستقیم به دسترسی و تکرار استفاده از اولتراسوند مربوط می شود حضور دستگاه اولتراسوند بایستی به سهولت دسترسی به یک اندوسکوپ باشد.در حقیقت اولتراسوند ممکن است نیازهای رادیوگرافی سینه را دربیماران بیشماری به خود اختصاص می دهد.در نتیجه کارآیی آن افزایش و هزینه های ارباب رجوع کاهش می یابد.
معمولا دستگاه گوارش در صورت وجود شکایت بالینی از حفره شکمی با گوش کردن دو طرفی صداهای روده معاینه می شود در این موارد بررسی پس زدن محتویات به معده (raflux) ومعاینه راست روده ای ممکن است ضروری باشند.دامپزشکان باید کوشش کنند تا درملامسه از راه راست روده ای ماهر شوند و به روش،به عنوان مهارت تشخیص توجه کنند در حالیکه خطرات موجود برای بیمار و دامپزشک را مدنظر قرارمیدهند.در جایی که اختلال بلع مورد ظن است بیمار باید از نظر خوردن و آشامیدن تحت نظر باشد برای ارزیابی اختلال بلع وانسداد حاد مری لوله زدن بینی-معدی مفید است.ارزیابی حفره شکم توسط اولتراسوند ممکن است به سرعت تورم صفاق حضور ادرار در حفره صفاقی(uroperitoneum).خونریزی،آسیب یا توده های حفره شکم را آشکار کند.دربالغین معمولا توده های شکمی را میتوان از طریق راست روده به صورت مختصر ارزیابی نمود.در صورتی که عامل قادربه لمس توده با دست باشد.استفاده از آندوسکوپ طویل (مثلا2متری)برای ارزیابی مشاهده ای مری ومعده دارای جراحت چون زخم معده ارزشمند است.
دستگاه ادراری تناسلی از طریق ملامسه با دست ملامه از طریق راست روده واژینوسکوپی(معاینه با اسپیکلوم)اندوسکوپی و اولتراسوند می تواند معاینه شود.نمونه ها باید قبل از انجام هر روش تهاجمی آلوده کننده تهیه شوند(برای مثال کشت و تجزیه ادرار).
چشم ها با ارزیابی مشاهده ای سریع با استفاده از یک چراغ قوه می تواند معاینه شود.قرنیه،کپسول های قدامی و خلفی عدسی با حرکت افقی چراغ قوه و ملاحظه عبور نورهای منعکس شده می تواند ارزیابی شود.انقباض مردمک نسبت به نور و پاسخ “حفاظتی”باید مشاهده گردد.هنگامی که چشم ها اختلالی اولیه را نشان میدهند شبکیه باید با افتالموسکوپ معاینه شود.از نوارهای رنگ فلورسین برای تشخیص زخم های قرنیه استفاده می شود.بستن یک چشم ممکن است به ارزیابی کوری یک طرفی کمک کند و در مکانی مطمئن با وسایل(فاقد برندگی)که در مسیری مانع دار تعبیه شده اند،این ارزیابی انجام شود.
در معاینه دستگاه عصبی برای همه ی موارد مبتلا به اختلالات دستگاه عصبی روش ثابتی در پیش گرفته خواهد شد(معاینه دستگاه عصبی به فصل8و33نگاه کنید)رفتار بیمار حالت ایستادن و نحوه ی نگهداری سر باید از فاصله ارزیابی شود.اعصاب جمجمه ای باید ارزیابی شود.بدنبال آن رفلکس های نخاعی درجه ی نیروی دم معاینه شود.در این زمان نقص در دریافت حس باید مورد توجه قرار گیرد.واکنش ها وضعی دام(قدم برداشتن،لنگی و تلو تلو)قبل از مشاهده ی بیمار در حال حرکت می تواند ارزیابی شود. نکات قابل توجه راجع به تقارن ،عدم تقارن و نقص اعصاب حرکتی فوقانی و تحتانی قبل ازتعیین هر آزمایش فرعی دیگر باید مستند شود.بستن چشم بایستی در یک منطقه مطمئن انجام شود بویژه برای بیماران مبتلا به بیماری های دهلیزی (گوش).یک ناحیه شیب دار برای تشدید نقص های حرکتی مفید است بویژه وقتی اسب با بالا بردن سر هدایت شود.
معمولا دستگاه لنفاوی تنها با ثبت هر لنفادنوپاتی مشهود ارزیابی می شود.این امر می تواند ناحیه ای یا موضعی(مل بیماری گورم)یا عمومی باشد(لنفوسارکوم جلدی) تورم عروق لنفاوی یا حضورخیز نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
به محض آنکه بیمار به درمانگاه یا بیمارستان ارجاع شد از سایر پیشینه ها برای مراقبت و ارزیابی بیمار بایستی استفاده شود(شکل های 2-2تا4-2).
تکنولوژی در حال پیشرفت به دامپزشک حرفه ای اجازه می دهد تا به بسیاری از روش های معاینه فیزیکی آنها را اضافه نماید یا آنها را بدلیل توانایی فراهم آوردن اطلاعات سریع درمانی یا تشخیصی جایگزین روش های معمول کند.اولتراسوند قفسه سینه به منظور تشخیص قطعی تراوش پرده جنب یک مثال از روشی است که ممکن است بسیاری از روش های سنتی معاینه
